Cocaine
Cocaine
International Programme on Chemical safety
Poisons Information Monograph 139 (français)
Pharmaceutical
1. NOM
1.1 Substance
Cocaïne
1.2 Classe
Anesthésique local (N01BC01)
1.3 Synonymes
(-)-cocaine; ß-cocaine;
Benzoylmethylecgonine;
Ecgonine methyl ester benzoate;
L-cocaine; Methylbenzoylecgonine;
cocaina; Erytroxylin;
Kokain; Kokan; Kokayeen;
Neurocaïne; Bernice;
Bernies; Blow; Burese;
C; Cadillac of drugs;
Carrie; Cecil;
Champagne of drugs; Charlie;
Cholly; Coke; Corine;
Crack; Dama blanca;
Eritroxilina; Flake; Girl;
Gold dust; Green gold;
Happy dust; Happy trails;
Her; Jam; Lady;
Leaf; Nose candy;
Pimp's drug; Rock; She;
Snow; Star dust;
Star-spangled powder; Toot;
White girl; White lady;
liquid lady (alcool + cocaine);
speed ball (heroïne + cocaine)
1.4 Numéros d'identification
1.4.1 Numéro CAS
cocaïne: 50-36-2
1.4.2 Autres numéros
CAS chlorhydrate de cocaïne: 53-21-4
Codes ATC: R02AD03
S01HA01
S02DA02
1.5 Noms commerciaux
Non commercialisée en France sous forme de spécialité
pharmaceutique mais utilisée sous forme de préparations
magistrales: mélange de Bonain (en applications
locales).
1.6 Fabricants / importateurs
En Allemagne, le fabricant est Merck (Allemagne). Aux
USA, le fabricant est la Stepan Chemical Company (Mazwood,
New-Jersey)
2. RESUME
2.1 Principaux risques et organescibles
Les organes-cibles sont le système nerveux central et
l'appareil cardio-vasculaire. L'utilisation de la cocaïne
dans un but de toxicomanie entraîne une forte dépendance
psychique.
2.2 Résumé des effets cliniques
Les effets dépendent de la dose consommée, des
substances associées, de la voie d'entrée utilisée et des
réactions individuelles.
A petites doses, l'intoxication aiguë entraîne une euphorie
et une agitation. A doses plus importantes, on observe une
hyperthermie, des nausées, des vomissements, des douleurs
abdominales et précordiales, une tachycardie, une arythmie
ventriculaire, une hypertension artérielle, une anxiété
extrême, une agitation, des hallucinations et une mydriase.
L'évolution peut se faire vers la dépression du système
nerveux central avec respiration irrégulière, convulsions,
coma, complications cardiaques, insuffisance circulatoire et
décès.
Lors d'une intoxication chronique, on observe une euphorie,
une agitation psychomotrice, des idées de suicide, une
anorexie, un amaigrissement, des hallucinations et une
détérioration mentale.
Il existe un syndrome de sevrage avec des troubles psychiques
très importants (euphorie, dépression).
Des signes de dépendance physique ont été décrits (Reynolds,
1989).
2.3 Diagnostic
Clinique:
L'intoxication aiguë par la cocaïne donne un tableau clinique
comparable à l'intoxication par les amphétamines. Les signes
associent des troubles psychiatriques (agitation,
hallucinations), des troubles neurologiques (mydriase,
convulsions), des troubles cardio-vasculaires (tachycardie,
hypertension artérielle, troubles du rythme, insuffisance
coronarienne aiguë) et des troubles respiratoires (arrêt
cardiorespiratoire).
L'association agitation, convulsions, insuffisance
coronarienne chez un sujet jeune et sans antécédents cardio-
vasculaires doit faire évoquer une intoxication par la
cocaïne (Hueter, 1987).
Les céphalées peuvent être le symptôme d'accidents
vasculaires cérébraux ischémiques constitués ou transitoires,
ou hémorragiques: hémorragies intra-cérébrales et sous-
arachnoïdiennes ou infarctus intra-cérébraux. Il y a un
risque d'hémorragie cérébrale spontanée qui peut être
observée chez des sujets normotendus.
Biologique: par dosage des métabolites urinaires.
2.4 Premiers gestes et principes de traitement
En cas d'ingestion, l'évacuation gastrique est
dangereuse du fait des risques de convulsions. Il ne faut pas
utiliser de sirop d'Ipéca.
Lors d'une intoxication aiguë, le traitement est
symptomatique.
Lors des crises convulsives et de l'agitation, on peut
utiliser 2,5 à 5 mg de diazépam par voie intraveineuse lente,
à répéter toutes les 10 à 15 minutes et sans dépasser la dose
maximale de 30 mg; lors d'un état de mal convulsif, on
utilise le thiopental avec intubation et ventilation
assistée.
Lors des syndromes psychotiques aigus, 2 à 5 mg d'halopéridol
par voie intramusculaire peuvent être nécessaires.
La correction des troubles du rythme cardiaque peut être
obtenue par les bêtabloquants (avec le risque d'aggravation
de la vasoconstriction coronarienne ou systémique), les
antiarythmiques et la cardioversion. Il faut éviter
l'utilisation de la lidocaïne par voie intraveineuse car elle
peut provoquer des convulsions.
La correction de l'hypertension se fait par voie
intraveineuse avec le nitroprussiate, la phentolamine ou le
labétolol, ou per os avec la nifédipine.
Le traitement de l'ischémie myocardique est classique, avec
les dérivés nitrés, les bêtabloquants et les inhibiteurs
calciques.
La diminution de la température corporelle est obtenue par la
mise au repos, le déshabillage et l'utilisation d'une
couverture réfrigérante.
La réanimation cardiorespiratoire peut être nécessaire.
La correction du collapsus se fait par le lactate de sodium
molaire, si le QRS est supérieur à 0,12 s et par
l'administration prudente de catécholamines (dopamine ou
norépinéphrine).
Il faut surveiller les taux de CPK car l'association
"cocaïne, rhabdomyolyse, hypotension" présente un risque
élevé d'évolution vers l'insuffisance rénale aiguë et
nécessite un traitement adapté (Brody et coll., 1990).
3. PROPRIETES PHYSICOCHIMIQUES
3.1 Origine de la substance
La cocaïne est l'un des 14 alcaloïdes extraits des
feuilles de 2 espèces de coca: Erythroxylum coca (présent en
Amérique du Sud, Amérique Centrale, Inde et Java) et
Erythroxylum novogranatense (en Amérique du Sud).
Fabrication locale:
Les feuilles sont mises à tremper dans l'alcali, l'acide
sulfurique, le kérosène et autres solvants: l'ensemble forme
une épaisse pâte brune ou "coca paste" contenant de 40 à 91%
de cocaïne. Ensuite, on fait précipiter les alcaloïdes par le
carbonate de sodium puis on les met en solution chlorhydrique
afin d'obtenir le chlorhydrate de cocaïne contenant 40% de
cocaïne. L'extraction du chlorhydrate de cocaïne, par
l'éther, en milieu aqueux et alcalin, aboutit à la
fabrication de la "base libre" dit "crack", soit la forme la
plus pure qui contient de 85 à 90% de cocaïne (Jeri, 1984;
Ellenhorn & Barceloux, 1988; Farrar & Kearns, 1989;
Goldfranck, 1990).
Fabrication pharmaceutique:
La cocaïne est obtenue par hémi-synthèse à partir de
l'ecgonine, résultant de la saponification des alcaloïdes de
la coca et suivie de l'estérification par l'alcool méthylique
en présence d'un excès de chlore. La méthylecgonine obtenue
est alors traitée par l'anhydride benzoïque: on obtient la
cocaïne (Dorvault, 1987).
Utilisée par les toxicomanes, elle peut être mélangée à de
nombreux diluants comme les amphétamines, les
antihistaminiques, la benzocaïne, l'inositol, le lactose, la
lidocaïne, le mannitol, les opioïdes, la phencyclidine, la
procaïne, les sucres, la tétracaïne, voire l'arsenic, la
caféine, la quinidine et même la farine ou le talc... qui
peuvent eux-mêmes être à l'origine d'intoxications (Cregler,
1986; Van Viet et coll. 1990).
3.2 Structure chimique
Noms chimique:
Benzoylmethylecgonine;
(1R,2R,3S,5S)-2-Methoxycarbonyltropan-3-yl benzoate;
2ß-carbomethoxy-3ß-benzoxytropane;
1aH, 5aH-tropane-2ß-carboxylic acid 3ß-hydroxy-methyl ester
benzoate;
3-tropanylbenzoate-2-carboxylic acid methyl ester;
3-(benzoyloxy)-8-methyl-8-azabicyclo-(3.2.1.)
octane-2-carboxylic acid methyl ester
PM = 303,4
C17 H21 N O4
(Clarke, 1986; Reynolds, 1989)
3.3 Propriétés physiques
3.3.1 Propriétés de la substance
Chlorhydrate de cocaïne:
Poudre cristalline blanche ou cristaux incolores,
inodores, hygroscopiques, de saveur amère et
piquante.
Solubilité: dans l'eau: 200 g/100 mL
dans l'alcool: 25 g/100 mL
Insoluble dans l'éther
Point de fusion: 197 °C
En solution à 1%: pH neutre
(Pharmacopée française, 1982; Clarke, 1986; Dorvault,
1987)
Cocaïne:
Poudre cristalline blanche, légèrement volatile,
anhydre, de saveur amère
Solubilité: dans l'eau 0,17 g/100 mL
dans l'alcool 15,4 g/100 mL
dans l'éther 28,6 g/100 mL
Point de fusion: 98 °C
Point d'ébullition: 187-188 °C
pH: alcalin
(Budavari, 1989)
3.3.2 Propriétés des préparations disponibles localement
Pas de données disponibles.
3.4 Autres caractéristiques
3.4.1 Durée de conservation de la substance
Pas de données disponibles.
3.4.2 Durée de conservation des préparations disponibles
localement
Les solutions aqueuses de chlorhydrate de
cocaïne contenant 5 % de chlorhydrate et 0,5 % de
phénol restent limpides pendant un an (Reynolds,
1989).
3.4.3 Conditions de stockage
Chlorhydrate de cocaïne: dans un récipient bien
fermé à l'abri de la lumière et de l'humidité
(Pharmacopée française, 1982; Reynolds,
1989).
3.4.4 Disponibilité.
Pas de données disponibles.
3.4.5 Composition et propriétés spécifiques
Utilisée par les toxicomanes, elle peut être
mélangée à de nombreux diluants comme les
amphétamines, les anti-histaminiques, l'arsenic, la
benzocaïne, la caféine, la farine, l'inositol, le
lactose, la lidocaïne, le mannitol, la phencyclidine,
la procaïne, la quinidine, la tétracaïne, ou le talc
qui peuvent être à l'origine d'intoxications aiguës
(Cregler, 1986; Lombard et coll., 1989; Van Viet et
coll., 1990).
4. UTILISATIONS
4.1 Indications
Autrefois utilisé pour l'anesthésie locale, à des
concentrations de 1 à 20 % au niveau de l'oreille moyenne,
du pharynx, du larynx, des muqueuses nasale, génito-urinaire
et rectale, de la cornée et de l'iris, le chlorhydrate de
cocaïne n'est utilisé actuellement qu'au niveau du tractus
respiratoire (Baschard & Richard, 1984; Clarke, 1986;
Goldfranck, 1990; Goodman & Gilman, 1990).
D'autre part, l'utilisation de la cocaïne per os pour traiter
les douleurs des états terminaux est controversée et il n'est
pas nécessaire de la faire figurer dans les préparations
magistrales (Ellenhorn & Barceloux, 1988; Fleming et coll.,
1990).
Sa plus grande consommation se fait dans un but de
toxicomanie et son utilisation comme stupéfiant est illégale
(Ellenhorn & Barceloux, 1988).
4.2 Posologie en thérapeutique
4.2.1 Adulte
Pour l'anesthésie locale, les doses
recommandées sont de 1 à 3 mg/kg (Loper, 1989;
Reynolds, 1989).
4.2.2 Enfant
Pas de données disponibles
4.3 Contre-indications
Le chlorhydrate de cocaïne est contre-indiqué par voie
oculaire car il a provoqué des ulcérations de cornée (Goodman
& Gilman, 1990).
L'application des solutions de cocaïne est contre-indiquée
sur les surfaces brûlées ou écorchées et sur les tissus
vascularisés par des artérioles terminales à cause du risque
d'ischémie et de nécrose tissulaire.
5. VOIES D'ENTREE
5.1 Voie orale
A visée thérapeutique, l'utilisation de la cocaïne, per
os, pour traiter les douleurs des états terminaux est
controversée et il n'est pas nécessaire de la faire figurer
dans les préparations magistrales (Ellenhorn & Barceloux,
1988; Fleming et coll., 1990).
Dans un but de toxicomanie, elle est utilisée par voie
sublinguale et orale (Cregler, 1986). Le trafic de cocaïne
peut se faire par des passeurs clandestins, dits "mules" ou
"body-packers", qui avalent le produit contenu dans des étuis
de composition et de résistance variable (préservatifs par
exemple), pouvant être à l'origine d'intoxications massives
en cas de rupture (Ellenhorn & Barceloux, 1988).
5.2 Inhalation
Pas d'utilisation en thérapeutique.
Dans un but de toxicomanie: la consommation du crack se fait
par l'intermédiaire de cigarettes (mélange avec le tabac ou
la marijuana) ou après chauffage dans un appareil appelé
"pipe à cocaïne". La pâte de coca peut aussi être fumée.
La voie nasale est la voie d'administration la plus courante
chez les toxicomanes, le chlorhydrate de cocaïne est alors
"sniffé", par "lignes" déposées sur une surface plane. Cette
voie prédispose aux complications pulmonaires (Jéri, 1984;
Cregler & Mark, 1987; Derlet, 1989; Haddad & Winchester,
1990).
5.3 Voie cutanée
Non décrite.
5.4 Voie oculaire
En thérapeutique, la voie oculaire n'est plus utilisée
couramment.
5.5 Voie parentérale
La cocaïne n'est pas utilisée en thérapeutique par cette
voie.
Dans un but de toxicomanie, le chlorhydrate de cocaïne est
injecté par les voies sous-cutanée, intraveineuse ou
intramusculaire, seul ou associé à l'héroïne ("speedball") ou
à d'autres drogues (Jeri, 1984; Cregler & Mark, 1987).
5.6 Autres voies
Elle peut également être utilisée par les voies rectale,
vaginale et urétrale (Cregler, 1986).
A visée thérapeutique, la cocaïne est administrée en
badigeons au niveau du tractus respiratoire, pour
l'anesthésie locale (Fleming et coll., 1990).
6. CINETIQUE
6.1 Absorption selon la voie d'exposition
La cocaïne est absorbée quel que soit le site
d'application mais la quantité dépend de la voie d'entrée
(Haddad & Winchester, 1990).
Par voie orale, la cocaïne apparaît au niveau sanguin au bout
de 30 minutes et le pic est obtenu en 50 à 90 minutes
(Clarke, 1986).
En milieu acide, elle est sous forme ionisée: elle ne
traverse pas la barrière digestive. En milieu alcalin,
l'ionisation est réduite: l'absorption augmente rapidement
(Ellenhorn & Barceloux, 1988).
Par voie nasale, les effets cliniques débutent 3 minutes
après la prise et se prolongent pendant 30 à 60 minutes, le
pic plasmatique étant obtenu en 15 minutes environ.
La cocaïne est absorbée pour des quantités variant de 60 à
80% après prise orale ou intranasale (Ellenhorn & Barceloux,
1988; Stinus, 1992).
Par inhalation, l'absorption est variable, de 20 à 60%, du
fait de la vasoconstriction secondaire. La base libre ne
subit pas de dégradation lors du premier passage hépatique et
les concentrations plasmatiques sont immédiatement élevées (1
à 2 µg/ml). Les effets sur le cerveau sont très rapides de 8
à 12 secondes, très violents ("flash") et très courts de 5 à
10 minutes (Burnat & Le Brumant-Payen, 1992; Stinus,
1992).
Par voie intraveineuse: les taux sanguins les plus élevés
sont obtenus en quelques minutes (Clarke, 1986).
6.2 Distribution selon la voie d'exposition
La cocaïne diffuse dans tous les tissus de l'organisme
et traverse la barrière hémato-encéphalique (Ellenhorn &
Barceloux, 1988).
A doses importantes et répétées, elle est probablement
accumulée dans le système nerveux central et dans le tissu
adipeux, du fait de sa liposolubilité (Cone & Weddington,
1989).
Le volume de distribution est suivant les auteurs de 1 à 3
l/kg (Clarke, 1986; Ellenhorn & Barceloux, 1988; Baselt,
1989).
La cocaïne traverse la barrière placentaire par simple
diffusion et s'accumule dans le fétus après utilisations
répétées (Finster & Pedersen, 1991).
6.3 Demi-vie biologique selon la voie d'exposition
La demi-vie observée dépend de la voie d'entrée, de la
dose et des sujets: de l'ordre de 0,7 à 1,5 h (Clarke, 1986),
soit par voie orale: 0,8 h (Baselt, 1989); par voie nasale:
1,25 h (Baselt, 1989; Ellenhorn & Barceloux, 1988); par voie
parentérale: de 0,7 h à 0,9 h (Ambre et coll., 1988;
Ellenhorn & Barceloux, 1988; Burnat & Le Brumant-Payen,
1992).
A doses thérapeutiques, il n'y a pas de tolérance, mais
l'abus de cocaïne peut conduire à consommer des quantités
plus importantes pour obtenir les mêmes effets euphorisants
(tolérance psychique): les doses létales théoriques ont été
dépassées pour certains cas anecdotiques (Ellenhorn &
Barceloux, 1988).
6.4 Métabolisme
La majeure partie de la cocaïne est métabolisée dans le
foie, dans les 2 heures après la prise. Le métabolisme est
variable en fonction de la concentration plasmatique (Baselt,
1989; Haddad & Winchester, 1990).
Trois voies de biotransformation existent:
- la voie principale: les estérases hépatiques et
plasmatiques hydrolysent la cocaïne avec la perte d'un
groupement benzoyl, pour former l'ecgonine méthyl ester.
Leur activité est très variable d'un sujet à l'autre
(Fleming et coll., 1990).
- la voie secondaire: l'hydrolyse spontanée, probablement
sans intervention enzymatique conduit à la benzoylecgonine
par déméthylation (Fleming et coll., 1990).
La forme de dégradation finale, conjonction des deux voies
principales, est représentée par l'ecgonine (Burnat & Le
Brumant-Payen, 1992).
- la voie mineure: la N-déméthylation de la cocaïne aboutit
à la norcocaïne (Fleming et coll., 1990).
Ses principaux métabolites, la benzoylecgonine, l'ecgonine,
et l'ecgonine méthyl-ester sont inactifs. La norcocaïne,
métabolite actif, peut être produite après une intoxication
aiguë (Baselt, 1989; Burnat & Le Brumant-Payen, 1992).
En présence d'alcool, il y a formation d'un autre métabolite
actif, le cocaéthylène, plus toxique que la cocaïne (Nahas et
coll., 1992).
Chez la femme enceinte, les hommes âgés, les patients
atteints de troubles hépatiques et en cas de déficience
congénitale en cholinestérases, le métabolisme de la cocaïne
est ralenti (Cregler, 1986; Slutsker, 1992).
6.5 Elimination selon la voie d'exposition
L'élimination urinaire de la cocaïne se fait sous forme
inchangée pour 1 à 9% (en augmentation lorsque les urines
sont acidifiées), les métabolites (ecgonine méthyl ester,
benzoylecgonine et ecgonine) sont retrouvés en proportions
variables selon la voie d'entrée (Clarke, 1986).
Au bout de 4 heures la majeure partie de la drogue est
éliminée du plasma, mais les métabolites peuvent être
identifiés jusqu'à 144 heures après la prise (Ellenhorn &
Barceloux, 1988).
L'élimination se fait également dans les selles et dans la
salive sous forme inchangée (Clarke, 1986; Cone & Weddington,
1989).
La cocaïne et la benzoylecgonine sont retrouvées dans le lait
maternel jusqu'à 36 heures après la prise et dans les urines
des nouveaux-nés pendant 5 jours (Chasnoff et coll., 1987,
1989).
La cocaïne-base traverse la barrière placentaire, la
norcocaïne persiste dans le liquide amniotique 4 à 5 jours,
alors qu'elle n'est plus dosée dans le sang maternel (Stinus,
1992).
7. PHARMACOLOGIE ET TOXICOLOGIE
7.1 Mode d'action
7.1.1 Toxicodynamie
Les organes-cibles sont le système cardio-
vasculaire et le système nerveux central. Les effets
dépendent de la dose consommée, des substances
associées, de la voie d'administration utilisée et des
réactions individuelles (Jeri, 1984).
Action sur le système cardiovasculaire:
Le mécanisme de la toxicité cardio-vasculaire est
moins bien connu mais l'augmentation des taux de
catécholamines circulantes entraîne une stimulation
excessive des récepteurs alpha et bêtaadrénergiques
(Derlet, 1989).
L'action sur le système cardio-vasculaire est dose-
dépendante. A faibles doses, il y a stimulation
vagale centrale avec bradycardie (Baschard & Richard,
1984). A doses modérées, suite à la stimulation
adrénergique, il y a augmentation rapide du travail
cardiaque, de la consommation en oxygène du myocarde
et de la tension artérielle (suivie d'une baisse).
Cela peut avoir plusieurs conséquences:
- il y a un risque d'infarctus du myocarde, pour les
sujets à coronaires athéromateuses mais aussi chez
les sujets à coronaires saines (dans ce cas, la
physiopathologie de l'occlusion des artères
coronaires reste incertaine: il peut s'agir d'une
thrombose, d'une embolie ou d'un spasme).
- il y a un risque d'hémorragie cérébrale spontanée,
pouvant être observée même chez des sujets normo-
tendus. C'est la conséquence de malformations
artérielles ou d'une ischémie, secondaire à la
vasoconstriction artérielle, aux vascularites
cérébrales, aux troubles du rythme cardiaque ou aux
infarctus du myocarde (Cregler & Mark, 1987; De
Broucker et coll., 1989; Derlet, 1989; Isner &
Chokshi, 1989; Stenberg et coll., 1989; Guérin et
coll., 1990; Kloner et coll., 1992).
A très fortes doses, il y a arrêt cardiaque par effet
toxique direct sur le myocarde.
La cocaïne peut entraîner une ischémie intestinale ou
une gangrène. La vascularisation intestinale comporte
en effet des récepteurs alpha-adrénergiques, et leur
stimulation par la norépinéphrine entraîne une
augmentation de la résistance à la vascularisation
artérielle, une vasoconstriction intense et une
réduction du débit sanguin (cas des bodypackers).
Action sur le système nerveux central:
Les actions neurotoxiques de la cocaïne sont complexes
et recouvrent plusieurs sites et mécanismes d'action.
Les symptômes tels que l'euphorie, la confusion,
l'agitation et les hallucinations résultent de
l'augmentation de l'action de la dopamine au niveau du
système limbique (Nahas et coll., 1987).
- au niveau cortical: logorrhée, excitation et
diminution de la sensation de fatigue,
- au niveau des centres sousjacents: tremblements et
convulsions tonico-cloniques,
- au niveau des centres bulbaires: il y a stimulation
puis dépression des centres respiratoires,
vasomoteurs et du vomissement.
D'autre part, la cocaïne est pyrogène par deux
mécanismes: l'augmentation de l'activité musculaire
et l'action directe sur les centres de régulation
thermique (Baschard & Richard, 1984; Goodman &
Gilman, 1990).
Les complications viscérales observées au niveau des
reins et du foie sont liées à l'effet dopaminergique
de la cocaïne, aux métabolites ou à des impuretés
(Guérin et coll., 1989).
Au niveau pulmonaire, l'augmentation brutale de la
pression au niveau alvéolaire entraîne des ruptures et
un pneumomédiastin.
Les rhabdomyolyses sont expliquées par plusieurs
mécanismes: l'effet toxique direct sur le muscle et le
métabolisme musculaire, l'ischémie tissulaire. Les
drogues associées à la cocaïne telles que l'alcool et
l'héroïne peuvent participer à cet effet (Roth et
coll., 1988; Skluth et coll., 1988; Singhal et coll.,
1990).
7.1.2 Pharmacodynamie
Les effets principaux de la cocaïne résultent
de son action sympathique: la cocaïne empêche le
recaptage de la dopamine et de la norépinéphrine qui
s'accumulent et stimulent les récepteurs des neurones
(Amin et coll., 1990; Kloner et coll., 1992).
A l'opposé, la libération de la sérotonine,
neurotransmetteur "sédatif", est inhibée (Derlet,
1989).
L'inhibition du recaptage des catécholamines
n'expliquant pas l'étendue de l'action adrénergique de
la cocaïne, elle pourrait également résulter d'une
augmentation du flux calcique qui potentialiserait la
réponse cellulaire en induisant une
hypersensibilisation des récepteurs. Un effet direct
sur les organes périphériques ne peut être exclu
(Fleming et coll., 1990; Goldfranck, 1990).
Appliquée localement, elle bloque la transmission de
l'influx nerveux: elle entraîne une action
anesthésique locale puissante au niveau des
terminaisons nerveuses sensitives (Derlet, 1989;
Lange et coll., 1989; Goodman & Gilman, 1990; Kloner
et coll., 1992).
Certaines expériences animales ont montré qu'il n'y a
pas de réelle tolérance mais une dépendance psychique
très marquée qui pousse l'animal à s'auto-injecter de
la cocaïne pour obtenir les effets psychiques
recherchés, même jusqu'à la mort (Stinus,
1992).
7.2 Toxicité
7.2.1 Données chez l'homme
7.2.1.1 Adultes
Les doses létales sont estimées de
0,5 à 1,3 g/j per os; de 0,05 g à 5 g/j par
voie nasale, à 0,02 g de cocaïne par voie
parentérale (Baschard & Richard, 1984; Haddad
& Winchester, 1990; Burnat & Le
Brumant-Payen, 1992).
Les toxicomanes peuvent tolérer jusqu'à 5
g/j.
Les effets toxiques peuvent se manifester à
partir d'une concentration plasmatique égale
à 0,5 mg/l. Des accidents mortels ont été
décrits à partir de concentrations égales à 1
mg/l (Clarke, 1986).
7.2.1.2 Enfants
Pas de données disponibles.
7.2.2 Données pertinentes chez l'animal
La DL50 chez le lapin est de 15 mg/kg par voie
veineuse, de 50 mg/kg par voie nasale.
La DL50 chez le rat est de 17,5 mg/kg par voie
veineuse (Budavari, 1989).
7.2.3 Données pertinentes in vitro
Des études sur des cellules cardiaques
d'animaux ont montré un effet direct, réversible et
dépresseur de la cocaïne sur le myocarde ventriculaire
(Chokshi et coll., 1989).
Des expériences sur le rat ont prouvé qu'il y avait
une potentialisation des effets toxiques de la cocaïne
par l'alcool éthylique (Nahas et coll., 1992).
7.3 Carcinogénicité
Pas de données disponibles.
7.4 Tératogénicité
Les études chez l'animal sont contradictoires (Shepard,
1986; Ellenhorn & Barceloux, 1988).
D'après une récente métaanalyse, le taux de malformations
congénitales est plus grand dans le groupe cocaïne: au niveau
des membres, de la sphère génito-urinaire, des appareils
cardiovasculaire, digestif et neurologique (Kain et coll.,
1992).
7.5 Mutagénicité
Pas de données disponibles.
7.6 Interactions
Les patients présentant des déficits en cholinestérases
peuvent développer des réactions sévères (Ellenhorn &
Barceloux, 1988).
Des interactions sont possibles avec l'adrénaline, les agents
alpha et bêta-bloquants, les amines vasoactives, les
antidépresseurs tricycliques, la chlorpromazine, la
guanéthidine, l'indométhacine, les inhibiteurs de la
monoamine oxydase, la méthyl-dopa, la naloxone, les
psychotropes, la réserpine (Reynolds, 1989; Fleming et coll.,
1990; Carlan et coll., 1991).
Il y a interaction métabolique avec les autres anesthésiques
locaux, les inhibiteurs des cholinestérases et les
cytotoxiques (Fleming et coll., 1990).
7.7 Principaux effets indésirables
Non applicable.
8. ANALYSES TOXICOLOGIQUES ET EXAMENS BIOCHIMIQUES
9. EFFETS CLINIQUES
9.1 Intoxication aiguë
9.1.1 Ingestion
L'intoxication aiguë entraîne une agitation
intense, des convulsions, une hypertension, des
troubles du rythme, une insuffisance coronarienne, une
hyperthermie, une rhabdomyolyse et une insuffisance
rénale.
Des cas d'ischémie intestinale ont été décrits.
9.1.2 Inhalation
L'intoxication aiguë entraîne une agitation
intense, des convulsions, une hypertension, une
arythmie, un oedème pulmonaire lésionnel avec syndrome
de détresse respiratoire aigu, une insuffisance
coronarienne, une hyperthermie, une rhabdomyolyse et
une insuffisance rénale.
9.1.3 Voie cutanée
Non applicable
9.1.4 Contact oculaire
Non applicable
9.1.5 Voie parentérale
L'intoxication aiguë entraîne une agitation
intense, des convulsions, une hypertension, un oedème
pulmonaire lésionnel avec syndrome de détresse
respiratoire aigu, une insuffisance coronarienne, une
hyperthermie, une rhabdomyolyse et une insuffisance
rénale.
9.1.6 Autres voies
Par voie intra-nasale, l'intoxication aiguë
entraîne une agitation intense, des convulsions, une
hypertension, des troubles du rythme, un oedème
pulmonaire aigu, des accidents vasculaires cérébraux,
une insuffisance coronarienne, une hyperthermie, une
rhabdomyolyse et une insuffisance rénale.
9.2 Intoxication chronique
9.2.1 Ingestion
On peut observer des douleurs thoraciques avec
modifications de l'ECG (troubles de la repolarisation,
élévation transitoire du segment ST) et des
convulsions. (Zimmerman et coll., 1991).
Par voie orale, des érosions dentaires ont été
constatées. (Krutchkoff et coll., 1990).
9.2.2 Inhalation
Lors de l'inhalation de crack, on peut observer
des douleurs thoraciques avec modifications de l'ECG
(troubles de la repolarisation, élévation transitoire
du segment ST) et des convulsions. (Zimmerman et
coll., 1991).
Un cas de cardiomyopathie réversible avec hypotension,
hypoxémie et tachycardie a été décrit. (Chokshi et
coll., 1989). Sont également possibles des symptômes
de plusieurs pathologies dont l'étiologie n'est pas
toujours très bien documentée: une toux, des
expectorations hémoptoïques ou noirâtres, une dyspnée
et des douleurs thoraciques. On retrouve parfois un
pneumothorax spontané, un pneumomédiastin, un asthme
(décrit chez quelques sujets) ou des pneumopathies
immuno-allergiques.
On peut également observer une fibrogranulomatose
pulmonaire, une bronchiolite oblitérante et une
hypertension artérielle isolée (Kevorkian & Guérin,
1993).
L'intoxication chronique par la cocaïne entraîne une
anorexie aboutissant à un amaigrissement et à
l'épuisement physique, des troubles du comportement et
des dépressions.
9.2.3 Voie cutanée
L'application de cocaïne au niveau
cutanéo-muqueux peut entraîner des lésions de
nécrose.
9.2.4 Contact oculaire
L'application répétée de cocaïne au niveau
cutanéo-muqueux peut entraîner des lésions de
nécrose.
9.2.5 Voie parentérale (sous-cutanée, intra-musculaire,
intra-veineuse)
Des complications liées au SIDA sont retrouvées
chez les cocaïnomanes par les échanges de seringues.
(Burnat & Le Brumant-Payen, 1992; Rubin & Neugarten,
1992; Kevorkian & Guérin, 1993).
9.2.6 Autres voies
L'application de cocaïne au niveau cutanéo-
muqueux peut entraîner des lésions de nécrose.
Par voie intra-nasale, on peut observer: une nécrose
du septum nasal, une perforation, une atrophie de la
muqueuse nasale, une sinusite chronique et une
anosmie. (Baschard & Richard, 1984; Burnat & Le
Brumant-Payen, 1992).
9.3 Evolution, pronostic, cause du décès
Lors d'une intoxication modérée, les symptômes sont
souvent résolus spontanément avant l'admission aux urgences
et la plupart des intoxiqués hospitalisés sortent dans les 36
heures après leur admission (Rubin & Neugarten, 1992).
L'évolution d'une intoxication grave à la cocaïne se déroule
en 3 phases:
- Une phase précoce de stimulation.
- Une deuxième phase de stimulation avancée avec convulsions
toniques et cloniques, tachyarythmie et .dyspnée.
- Une troisième phase de dépression, avec dépression du
système nerveux central, perte des fonctions vitales,
paralysie, coma, défaillances circulatoire et
respiratoire.
Les deux tiers des décès ont lieu en moins de 5 heures et,
pour un tiers, en moins d'une heure après l'absorption de la
drogue, quelle que soit la voie d'administration.
Ils seraient dus:
A la quantité absorbée
A la rapidité avec laquelle la concentration sérique augmente
A l'hyperthermie secondaire à la vasoconstriction
A l'état cardiovasculaire du patient: une forte dose de
cocaïne, par voie intraveineuse, peut entraîner la mort
immédiate par arythmie, infarctus du myocarde, insuffisance
circulatoire ou dépression directe du myocarde (Goodman &
Gilman, 1990).
Aux manifestations pulmonaires aiguës (syndrome de détresse
respiratoire aiguë) dont l'évolution peut être gravissime,
avec décès en quelques heures, quand l'intoxication est
parentérale. Des hémorragies intra-alvéolaires ont été
fréquemment retrouvées lors des autopsies (Baschard &
Richard, 1984).
A l'état de mal épileptique, apparaissant quelle que soit la
dose absorbée et secondaire aux effets cardiaques
(fibrillation ventriculaire, tachycardie) qui sont à
l'origine des décès dans un tiers des cas.
L'intoxication chronique par la cocaïne entraîne une anorexie
aboutissant à un amaigrissement et à l'épuisement physique,
des troubles du comportement et une dépression.
9.4 Description analytique des effets cliniques
9.4.1 Cardiovasculaires
Ont été décrits:
- Douleurs précordiales, d'étiologie non retrouvée
dans 80% des cas.
- Palpitations.
- Hypertension artérielle.
- Tachycardie, tachy-arythmies ventriculaires et
upra-ventriculaires, blocs
auriculo-ventriculaires.
- Insuffisance coronarienne aiguë, infarctus du
myocarde.
- Ischémie des doigts, des orteils, des reins, de
l'intestin et de la moëlle épinière.
- Myocardiopathies dilatées, myocardites.
- Rupture de l'aorte ascendante.
- Asystolie.
- Défaillance circulatoire.
- Endocardites tricuspidiennes et thrombophlébites
superficielles lors de l'utilisation chronique par
voie intraveineuse ou par inhalation.
Sur l'ECG: élargissement des complexes QRS, troubles
de la repolarisation, élévation transitoire du segment
ST.
(Baschard & Richard, 1984; Cregler & Mark, 1987;
Wiener & Putman, 1988; Derlet, 1989; Guérin et coll.,
1990; Zimmermann et coll., 1991).
9.4.2 Respiratoires
Ont été observés:
Toux, douleurs thoraciques, expectorations
hémoptoïques et noirâtres, dyspnée, cyanose.
Pneumothorax, emphysème sous-cutané, pneumopéricarde,
pneumomédiastin spontané.
Oedème pulmonaire lésionnel ou cardiogénique
secondaire à l' insuffisance coronarienne aiguë, les
troubles du rythme ou la myocardiopathie.
Hémorragies pulmonaires.
Décès par insuffisance respiratoire, syndrome de
détresse respiratoire aigu. (Baschard & Richard, 1984;
Cregler & Mark, 1987).
Lors d'intoxication chronique, on a pu observer:
Fibrogranulomatose pulmonaire.
Bronchiolite oblitérante.
Hypertension artérielle pulmonaire isolée.
Les complications non spécifiques: pneumopathies de
déglutition, secondaires aux troubles de conscience,
abcès pulmonaires secondaires aux endocardites
infectieuses, complications pulmonaires liées au SIDA,
infectieuses et tumorales.
Quelques cas d'asthme et de pneumopathies
immuno-allergiques (Kevorkian & Guérin, 1993).
9.4.3 Neurologiques
9.4.3.1 SNC
Ont été décrits:
Tremblements.
Céphalées.
Accidents vasculaires cérébraux ischémiques
constitués ou transitoires, ou hémorragiques:
hémorragies intra-cérébrales et sous-
arachnoïdiennes, infarctus intra-cérébraux.
Syncopes.
Crises d'épilepsie, état de mal épileptique.
Névrite optique.
Confusion mentale liée à l'insomnie.
Dépassement de soi, stimulation
intellectuelle, logorrhée, agitation,
excitation, anxiété.
Troubles de l'humeur avec irritabilité,
euphorie, dépression, idées de suicide.
Hallucinations visuelles lilliputiennes avec
visions de parasites sous la peau entraînant
des démangeaisons et des lésions de
grattage.
Paranoïa, peurs irrationnelles, sentiment de
persécution, passages à l'acte, états
psychotiques.
Destruction de la personnalité.
(Baschard & Richard, 1984; Cregler, 1986;
Bismuth et coll., 1989; De Broucker et
coll., 1989; Goldfranck, 1990 . Guérin et
coll., 1990; Vaille, 1990; Stinus, 1992).
Anorexie aboutissant à un amaigrissement et à
l'épuisement physique.
9.4.3.2 Système nerveux périphérique:
Anesthésie locale.
Paralysies musculaires.
Abolition des réflexes. (Baschard & Richard,
1984).
9.4.3.3 Système nerveux autonome
Tachycardie, hypertension
artérielle, vomissements, "fièvre à la
cocaïne" ou parfois hypothermie.
9.4.3.4 Muscles striés et muscles lisses
Anesthésie locale.
Contraction des muscles de la face, des
doigts et des muscles lisses intestinaux.
Myalgies, faiblesse musculaire.
Rhabdomyolyses.
(Cregler, 1986; Bismuth et coll., 1989;
Herzlich & Arzura, 1989; Brody et coll.,
1990).
9.4.4 Gastro-intestinaux
Anorexie aboutissant à l'amaigrissement et à
l'épuisement physique.
Nausées, vomissements, diarrhées, douleurs
abdominales.
Ischémie intestinale lors des ingestions. (Burnat & Le
Brumant-Payen, 1992).
Occlusion intestinale (mules ou «body-packers»).
9.4.5 Hépatiques
Insuffisance hépato-cellulaire,
hyperbilirubinémie et cytolyse hépatique (Guérin et
coll., 1989).
9.4.6 Urinaires
9.4.6.1 Rénaux
Insuffisance rénale aiguë due à la
rhabdomyolyse.
Infarctus rénal.
(Cregler, 1986; Roth et coll., 1988; Van Viet
et coll., 1990)
9.4.6.2 Autres
Hématurie, glycosurie et protéinurie.
9.4.7 Système endocrinien et de la reproduction
A petites doses, la cocaïne retarde
l'éjaculation et l'orgasme, augmente la libido et les
performances sexuelles.
Des doses importantes et répétées entraînent une
impuissance et un désintérêt sexuel complet.
9.4.8 Dermatologiques
A dose thérapeutique, la cocaïne a une action
anesthésique locale.
Son application au niveau cutanéo-muqueux (oeil, nez,
point d'injection) peut entraîner des lésions de
nécrose.
Les hallucinations avec visions de parasites sous la
peau entraînent des démangeaisons et des lésions de
grattage.
La chute des cils et des sourcils a été observée chez
les fumeurs de crack à cause des vapeurs chaudes qui
les brûlent.
La cocaïne a également des propriétés porphyrinogènes.
(Cregler, 1986; Dick, 1987).
9.4.9 Oeil, oreille, nez, gorge: effets locaux
Le contact de la cocaïne avec la cornée
entraîne une ulcération et contre-indique son
utilisation thérapeutique sous forme de collyre.
Lors d'une intoxication aiguë, on observe par action
locale, une mydriase, une anesthésie et une
vasoconstriction des muqueuses.
Lors d'une intoxication chronique par voie intra-
nasale ont été observés: des déformations, une
atrophie, une nécrose, une perforation du septum
nasal, de la base de la langue, de l'épiglotte et du
sinus piriforme, une rétraction palatine, une sinusite
chronique, une modification de la voix, une anosmie
et une cécité.
Lors de prise orale des érosions dentaires ont été
constatées.
(Baschard & Richard, 1984; Cregler, 1986; Bezmalinovic
et coll., 1988; Deutsch & Millard, 1989; Krutchkoff et
coll., 1990; Vaille, 1990; Burnat & Le Brumant-Payen,
1992).
9.4.10 Hématologiques
Une CIVD a été observée chez des sujets ayant
présenté une rhabdomyolyse. On a observé une
augmentation de l'agrégabilité plaquettaire avec
élévation du taux de thromboxane A2 et inhibition de
la prostacycline. (Roth et coll., 1988; Guérin et
coll., 1989).
9.4.11 Immunologiques
Des infections opportunistes (mycoses
cérébrales, pneumopathies infectieuses ou tumorales)
ont été décrites chez des sujets utilisant la cocaïne
par voie veineuse et chez lesquels il n'a pas été
trouvé d'autres facteurs favorisants: les échanges de
seringues, la prostitution et l'homosexualité exposent
largement le cocaïnomane à l'infection par le VIH.
(Cregler, 1986; Kevorkian & Guérin, 1993).
9.4.12 Métaboliques
9.4.12.1 Troubles acido-basiques
Ils sont la conséquence d'une
hypoxémie.
Les convulsions fréquemment répétées sont à
l'origine d' une acidose métabolique et
respiratoire. (Bismuth et coll.,
1989).
9.4.12.2 Troubles hydro-électriques
Ils sont la conséquence des pertes
liquidiennes par les vomissements et les
diarrhées.
9.4.12.3 Autres
L'alimentation pauvre, la non-
observance des régimes et des médicaments,
la sensibilité à l'épinéphrine qui mobilise
le glucose, entraînent des troubles de la
glyco-régulation, lors d'une consommation
répétée de cocaïne. (Cregler,
1986).
9.4.13 Réactions allergiques
Un asthme et une pneumopathie immuno-
allergique ont été décrits chez quelques sujets avec
ou sans antécédents d'asthme ou d'atopie, lors d'une
intoxication prolongée par le crack: l'allergène en
cause peut être la cocaïne elle-même ou les excipients
des préparations inhalées. (Kevorkian & Guérin,
1993).
9.4.14 Autres effets cliniques
9.4.15 Risques particuliers
Grossesse:
La cocaine entraîne une hypercontractilité utérine,
une diminution du flux sanguin utérin et une
vasocontraction placentaire.
Ainsi, on a pu observer chez des femmes toxicomanes:
une hypertension artérielle gravidique, des
avortements spontanés, des décollements placentaires,
des accouchements prématurés ou des complications de
la délivrance. (Burnat & Le Brumant-Payen, 1992; Kain
et coll., 1992).
Chez le foetus:
Une augmentation des risques de malformations
(membres, sphère génito-urinaire, appareils
cardiovasculaire, gastro-intestinal et neurologique) a
été confirmée par une récente méta-analyse. Une seule
exposition à la cocaïne pendant la grossesse peut
entraîner des infarctus et des hématomes cérébraux ou
l'arrêt du développement de la vascularisation et des
structures nerveuses du foetus.
Chez le nouveau-né, des tachycardies ventriculaires,
des infarctus cérébraux, des convulsions, une
hypertension et une hypotonie unilatérale sont plus
fréquents.
Les morts subites inexpliquées chez les nourrissons
nés de mère toxicomane sont plus fréquentes dans les
premières semaines de la vie. (Cregler, 1986; Chavez
et coll., 1989; Kain et coll., 1992).
Allaitement:
La cocaïne et la benzoylecgonine sont retrouvées dans
le lait maternel jusqu'à 36 heures après la prise.
(Chasnoff et coll., 1987).
Déficits enzymatiques.
Les sujets porteurs d'un déficit en pseudo-
cholinestérases présentent un risque de mort
subite.
9.5 Autres signes
L'utilisation de la cocaïne entraîne une sensibilisation
du système nerveux autonome et des modifications intimes dans
la structure et le fonctionnement du cerveau (Stinus,
1992).
Elle engendre une dépendance psychique très marquée sans
dépendance physique ni tolérance car la même dose entraîne
les mêmes effets psychiques. Cependant l'abus de cocaïne
peut conduire à consommer des quantités plus importantes pour
obtenir des effets euphorisants: les doses létales théoriques
ont été dépassées pour certains cas anecdotiques.
L'utilisation de la cocaïne se fait à des intervalles de 10 à
45 minutes pendant une période de mise en condition appelée
"run", pendant plusieurs jours, puis il y a perte du contrôle
de la fréquence et de la durée des phases de plaisir.
(Ellenhorn & Barceloux, 1988; Stinus, 1992)
Syndrome de sevrage:
On observe 3 phases :
- A la fin de l'effet de la drogue, un effondrement ou
"crash", 15 à 30 minutes après la prise de la dernière
dose, entraînant un état dysphorique, hypersomniaque,
dépressif, agité et anxieux avec besoin impérieux de
cocaïne: "craving".
- 2 heures après environ, une phase de somnolence et
d'épuisement si intense qu'elle remplace le besoin de
cocaïne dont l'utilisation serait impossible.
- Pendant plusieurs semaines, un syndrome dysphorique
prolongé appelé "extinction" ou "cocaïne blues" avec
anhédonie et ennui.
9.6 Résumé
Les effets dépendent de la dose consommée, des substances
associées, de la voie d'entrée utilisée et des réactions
individuelles.
A petites doses, l'intoxication aiguë entraîne une euphorie
et une agitation. A doses plus importantes, on observe une
hyperthermie, des nausées, des vomissements, des douleurs
abdominales et précordiales, une tachycardie, une arythmie
ventriculaire, une hypertension artérielle, une anxiété
extrême, une agitation, des hallucinations et une mydriase.
L'évolution peut se faire vers la dépression du système
nerveux central avec respiration irrégulière, convulsions,
coma, complications cardiaques, insuffisance circulatoire et
décès.
Lors d'une intoxication chronique, on observe une euphorie,
une agitation psychomotrice, des idées de suicide, une
anorexie, un amaigrissement, des hallucinations et une
détérioration mentale.
Il existe un syndrome de sevrage avec des troubles psychiques
très importants (euphorie, dépression).
Des signes de dépendance physique ont été décrits (Reynolds,
1989).
10. TRAITEMENT
10.1 Principes généraux
Le traitement de l'intoxication est adapté au niveau de
gravité clinique: la plupart des patients ne sont pas
hospitalisés car la résolution des symptômes est souvent
spontanée.
Le traitement en urgence des intoxications graves comporte le
maintien des fonctions vitales, le traitement des
complications et celui des éventuelles intoxications par les
additifs à cette drogue.
Il n'y a pas d'antidote.
Il est nécessaire de faire le dosage des CPK pour rechercher
une rhabdomyolyse.
Il n'y a pas de facteurs prédictifs pour dépister les
infarctus du myocarde chez les utilisateurs de cocaïne ayant
une douleur thoracique: en particulier les CPK et l'ECG ne
permettent pas toujours de prévoir l'évolution (Amin et
coll., 1990; Brody et coll., 1990; Guérin et coll.,
1990).
Les radiographies de l'abdomen permettent de mettre en
évidence les paquets de cocaine.
10.2 Maintien des fonctions vitales et traitement symptomatique
Le maintien des fonctions vitales en particulier
cardiorespiratoire doit être assuré:
Surveillance des troubles du rythme sur le cardioscope.
Intubation et ventilation assistée.
Alcalinisation par le bicarbonate de sodium.
Correction du collapsus par le lactate de sodium molaire, si
le QRS est supérieur à 0,12 s et par l'administration
prudente de catécholamines (dopamine ou norepinéphrine).
Hydratation, alcalinisation, prescription de furosémide quand
les CPK ont un taux supérieur à 10000 UI/l, voire
hémodialyse. (Guérin et coll., 1989).
Le traitement symptomatique dans le cas d'intoxication de
moyenne gravité comporte les mesures suivantes:
Patient placé au calme.
La correction de l'hyperthermie par le déshabillage.
Une hydratation et une diurèse suffisantes pour prévenir la
rhabdomyolyse.
Le diazépam à doses modérées (5 à 10 mg en intraveineux à
répéter éventuellement 10 minutes après) en cas d'agitation
et de convulsions.
Le thiopental ou le clonazépam (20 à 50 mg IV) avec
intubation et ventilation sont utilisés pour contrôler l'état
de mal convulsif.
Les neuroleptiques pour les syndromes psychotiques aigus, 2 à
5 mg d' halopéridol en intramusculaire et en cas d'agitation,
la chlorpromazine.
En cas d'hypertension artérielle: diazoxide, phentolamine,
labétalol ou nitroprussiate de sodium.
La correction des troubles du rythme cardiaque peut être
obtenue par les bêta-bloquants (avec le risque d'aggravation
de la vasoconstriction coronarienne ou systémique), les anti-
arythmiques, la cardio-version, l'entrainement
électrosystolique. Il faut éviter l'utilisation de la
lidocaïne par voie intraveineuse car elle peut provoquer des
convulsions.
La dexaméthasone et la ventilation à pression positive
continue en cas d'hémorragie alvéolaire (Baschard & Richard,
1984; Bismuth et coll., 1989; Derlet, 1989; Bouchi et coll.,
1992).
10.3 Décontamination:
Le lavage gastrique est dangereux en raison de la
survenue brutale des convulsions mais préférable au sirop
d'ipéca dont les résultats peuvent être retardés alors que la
conscience du sujet s'altère. L'utilisation de charbon activé
est recommandée.
Pour les passeurs clandestins, il faut utiliser des laxatifs
doux (éviter l'huile de paraffine qui favoriserait la rupture
du latex) et le charbon activé plutôt que le retrait par
endoscopie qui risque de rompre les sachets et entraîner une
intoxication aiguë massive. Un contrôle radiographique est
nécessaire pour s'assurer de l'élimination des paquets.
L'irrigation intestinale avec du polyéthylène glycol peut
être utilisée. Les interventions chirurgicales sont
exceptionnelles. (Caruana et coll., 1984; Bismuth et coll.,
1989; Baud, 1991; Marc et coll., 1992).
10.4 Elimination
Comptetenu de la courte demi-vie et du large volume de
distribution de la cocaïne, aucun procédé d'élimination n'a
d'intérêt.
10.5 Traitement antidotique
10.5.1 Adultes
Il n'existe pas d'antidote spécifique
10.5.2 Enfants
Il n'existe pas d'antidote spécifique
10.6 Discussions sur le traitement
Ont été proposés dans la littérature pour antagoniser
un syndrome adrénergique intense: l'amitriptyline, le
propranolol, le labétalol, les inhibiteurs calciques et la
phentolamine (anti alphaadrénergique).
Les associations diazépam + enalaprilat ou diazépam +
propranolol ont également été utilisées pour prévenir
l'ensemble des troubles cardiovasculaires et
neurologiques.
L'amantadine, agoniste dopaminergique, comme la
bromocriptine, ont été utilisées pour traiter les symptômes
du sevrage.
Intérêt du dantrolène dans le traitement des rhabdomyolyses,
de l'hypertonie et de l'hyperthermie des intoxications à la
cocaïne.
Inefficacité du traitement par héparine et plasma frais
congelé dans le traitement des rhabdomyolyses. (Dackis &
Gold, 1985; Cregler, 1986; Trouvé et coll., 1988; Fox, 1989;
Pike, 1989; Baud, 1991).
Recherche:
Recherche des bases neurobiologiques des effets de la drogue,
modèles expérimentaux de dépendance à la cocaïne adaptés à la
mise au point de traitements pour l'aide au sevrage des
toxicomanes (Beckeman et coll., 1991).
11. ILLUSTRATION PAR DES CAS CLINIQUES
11.1 Cas cliniques de la littérature
L'administration locale de 30 mg de cocaïne, chez un
enfant de 14 mois, pour une bronchoscopie a entraîné une
mydriase, une agitation, une euphorie, une polypnée, des
tremblements des extrémités et un flush. Le traitement a
consisté en une injection intrarectale de diazépam, de
mépéridine en intramusculaire, de méthohexital par voie
rectale et l'enfant a évolué favorablement 18 heures après la
prise (Schou et coll., 1987).
12. INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES
12.1 Mesures préventives spécifiques
Information du public sur les mythes répandus au sujet
de la cocaïne et sur ses effets (drogue bénigne,
aphrodisiaque et n'entraînant pas de dépendance).
12.2 Autres
Ont été proposés pour le traitement de l'intoxication
chronique: une désintoxication, un traitement de soutien, des
méthodes d'autocontrôle, des séances d'exercice et
l'application de programmes d'abstinence, l'ergothérapie et
des tranquillisants. Des récidives sont possibles des années
après l'arrêt de la drogue et l'aide est proposée par
certaines équipes jusqu'à 5 ans (Jeri, 1984).
13. REFERENCES
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14. AUTEURS
Auteurs: Docteur Anne Claustre
Docteur Isabelle Bresch-Rieu
Nathalie Fouilhé, Interne
Unité de Toxicologie Clinique et Centre Anti-Poisons
(Docteur V Danel)
Service de Médecine Interne et Toxicologie (Pr JL
Debru), Hopital Albert-Michallon BP 217 38043 GRENOBLE
CEDEX FRANCE
Tél. 33 4 76 76 56 46
Fax 33 4 76 76 56 70
Date: avril 1993
Comité de lecture: Cardiff, Royaume-Uni, février 1994
(Membres: Dr C. Alonzo, Dr V. Danel, Dr J. de Kom, Dr R. Ferner,
Dr A. Furtado Rahde, Dr J. Hodgson, Dr Z. Kolacinski, Dr
P. Myrenfors)
Edition: décembre 1996 (MO Rambourg Schepens)
Editeur: Dr M.O. Rambourg, Reims, France, IPCS, avril 1997
Première révision: février 1999 (V Danel, R Ferner, MO Rambourg
Schepens)
Finalisée: Dr MO Rambourg: février 1999